Es posible que se haya reunido con médicos que tienen miedo de recetar TRT por temor a un aumento excesivo del hematocrito (HCT), pero a menudo debido a un malentendido de la causa subyacente; modo TRT inapropiado. En este blog, explicaré qué es la eritrocitosis, los diferentes tipos de eritrocitosis, qué es el HCT, los riesgos asociados con los niveles elevados de HCT, sus causas y qué papel juega la TRT en todo esto. Terminaremos con cómo podemos manejar el HCT elevado y asegurarnos de que seguimos siendo fisiológicamente normales.

¿Qué es la eritrocitosis?

La eritrocitosis, comúnmente llamada policitemia, se refiere a un aumento en la masa absoluta de glóbulos rojos en la sangre. Por lo general, esto se reflejará en un aumento en la concentración de hemoglobina o el hematocrito (la relación entre el volumen de glóbulos rojos y el volumen total de sangre) por encima de lo que de otro modo sería fisiológicamente normal para su edad.

Para la masa de glóbulos rojos, el estándar, por regla general, no supera los 36 ml / kg en los hombres. Para la hemoglobina, los rangos de referencia variarán según su genética, etnia y la altura en la que vive o creció. Pero generalmente en los hombres, los niveles saludables de hemoglobina y hematocrito son 16% ± 2 mg / dL y 47% ± 6%, respectivamente. Antes de discutir las causas de la policitemia, es importante comprender que se trata de diferentes tipos de policitemia. Por ejemplo, esto incluye policitemia vera (PV). PV es un subtipo de policitemia y es un trastorno mieloproliferativo adquirido que es negativo para el cromosoma Filadelfia, asociado con la sobreproducción de todas las líneas de células sanguíneas (plaquetas, leucocitos y glóbulos rojos), pero sobre todo de glóbulos rojos.

Si te perdí en el cromosoma Filadelfia, no te preocupes, te lo explicaré. En pocas palabras, el cromosoma Filadelfia, o Ph, es una anomalía genética en el cromosoma 22 de las células cancerosas de leucemia, esencialmente una mutación en un cromosoma importante que controla la producción de glóbulos rojos, donde el cromosoma es una estructura filiforme que contiene su ADN, todo empaquetado y envuelto de manera apretada. alrededor de proteínas llamadas histonas. Me ocuparé de los complejos detalles moleculares, pero la conclusión es que la mutación de este importante cromosoma provoca una división incontrolada de los glóbulos rojos, lo que conduce a un crecimiento lento de los cánceres de la sangre. Por lo general, comienza a los 60 años y puede ser fatal si no se trata. Así que no confunda policitemia con PV, pero mantenga la calma y recuerde que generalmente es causada por un trastorno genético.

Sin embargo, la policitemia puede ser fatal por el mismo mecanismo; hiperviscosidad de la sangre (sangre espesa y pegajosa) y requiere tratamiento. Entonces, ¿qué otros tipos de policitemia existen?

Clasificación de policitemia y algunas causas

Pseudo Policitemia

La pseudopolicitemia es muy diferente de la policitemia normal en que la masa de glóbulos rojos es normal, pero el nivel en el plasma humano ha disminuido . Su HCT y la concentración de hemoglobina serán altas y darán la falsa impresión de que hay demasiados glóbulos rojos.

Puede ser causada por una deshidratación severa, a menudo como resultado de la pérdida aislada de líquido que ocurre con la diarrea y los vómitos intensos.

Esto puede provocar el uso excesivo de diuréticos, al igual que el consumo de cigarrillos, el uso excesivo de alcohol y el exceso de cafeína. No te preocupes, mientras te hidrates, todo irá bien .

Policitemia vera

La policitemia vera es lo opuesto a falso; esto es cuando el hematocrito y / o la hemoglobina están elevados. Puede dividirse en función del nivel de eritropoyetina (EPO) sérica presente en su sangre de la siguiente manera.

Policitemia primaria (EPO sérica baja):
  • policitemia vera
  • Policitemia primaria familiar y congénita (familiar o presente al nacer; a menudo genética)
Policitemia secundaria (EPO sérica alta):
  • Debido a la gran altura.
  • Trastornos respiratorios, incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
  • Enfermedad renal, que incluye cáncer de riñón y quistes renales.
  • Niveles elevados de carboxihemoglobina (común en los fumadores debido a los altos niveles de monóxido de carbono en la sangre).
  • Tumores secretores de EPO.
  • Iatrogénico: incluido el uso de EPO, el uso de testosterona suprafisiológica y un régimen de TRT inadecuado.

Notarás que mencioné EPO, y ahora es una hormona famosa popularizada por los escándalos del Tour de Francia «Lance Armstrong». La EPO es una hormona importante secretada por los riñones en respuesta a la hipoxia celular (disminución del contenido de oxígeno) y estimula la producción de glóbulos rojos. Esta es una hormona increíblemente importante para este tema y su salud, que debemos analizar a continuación, por lo que veremos cómo se producen los glóbulos rojos.

Por qué necesitamos glóbulos rojos y cómo se fabrican: una lección rápida de fisiología

Probablemente hayas notado que la sangre tiene un tono de rojo. Esto se debe a que el principal componente de nuestra sangre es la hemoglobina eritrocitaria, que es una proteína que forma un complejo con moléculas de hierro. La hemoglobina está compuesta por cuatro polipéptidos (una cadena de aminoácidos), cada uno asociado con un hemo pigmentado rojo. Cada hemo une el oxígeno a una molécula de hierro (Fe 2 +). Cada polipéptido cambia de forma cuando una molécula de oxígeno (O 2 ) se une a él, lo que facilita la unión de otra molécula de oxígeno en un sitio diferente del hemo. Esto crea un «complejo» de hemo y O 2 , que se transporta desde los pulmones (cuando respiramos aire) a los tejidos. El dióxido de carbono (CO 2 ) se unirá a las cadenas polipeptídicas y remodelará la hemoglobina nuevamente para liberar O 2 . Luego, el CO 2 se transporta a los pulmones al torrente sanguíneo para ser exhalado (expirado). El intercambio de O 2 y CO 2 depende de la concentración de tejido y gas; en los pulmones hay más O 2 y menos CO 2, , mientras que en otros tejidos es al revés. RBC facilita todo este proceso y, por lo tanto, es necesario para que usted siga con vida.

La estructura de la hemoglobina y los eritrocitos se parece a lo siguiente: CO 2 se unirá al polipéptido y O 2 se unirá al grupo hemo (haga clic para ver la imagen en tamaño completo):

Los fragmentos sucios rojos y azules que he dibujado aproximadamente serán cadenas polipeptídicas, donde la bola azul será la cadena beta y la bola roja será el polipéptido basado en la cadena alfa. No se preocupe por las diferencias, solo sepa que están sintonizadas para formar la forma 3D necesaria para transportar O 2 a los tejidos y CO 2 a los pulmones.

Cómo se fabrican los glóbulos rojos

Los glóbulos rojos provienen de nuestra médula ósea, y el término que describe la producción de glóbulos rojos se llama eritropoyesis. Probablemente haya oído hablar de las células madre, y aquí es donde comenzamos el proceso de producción de glóbulos rojos. Las células madre pueden transformarse en cualquier célula del cuerpo si se programan.

En la médula ósea, las células madre hematopoyéticas (destinadas a ser células sanguíneas) se convierten en proeritroblastos, que luego se convierten en eritroblastos tempranos. Hay mucha «síntesis de ribosomas» en esta etapa, donde los ribosomas son la fábrica para la síntesis de proteínas. Esto es importante porque es aquí donde se produce la hemoglobina, que luego se incorpora al eritroblasto para formar un eritroblasto «tardío». Este eritroblasto tardío luego se convierte en un «normoblasto», que luego pierde su núcleo (el centro de la célula con todo el ADN importante) para formar un reticulocito. El reticulocito tardará ~ 3 días en entrar en nuestro torrente sanguíneo, donde después de ~ 24 horas formará un eritrocito; RBC. Un glóbulo rojo durará aproximadamente 120 días o menos (si está dañado) hasta que sea eliminado por el bazo, el hígado o la médula ósea. Desde una pequeña perspectiva, el cuerpo humano generará aproximadamente 2 millones de glóbulos rojos cada segundo.

Este proceso se parecerá al que se muestra a continuación, desde la médula ósea hasta el vaso sanguíneo (haga clic para ampliar):

Además, cabe señalar que el hierro es importante para la formación normal de estos eritroblastos. Al igual que el folato y la vitamina B12, que promueven la proliferación (proliferación) y la diferenciación (eventualmente en glóbulos rojos) de eritroblastos. Esto se obtiene mejor de su dieta; verduras y carne. Pero hágase un análisis de sangre para ver dónde se encuentra, especialmente si es vegetariano o vegano, ya que puede tener dificultades para incorporar hierro y vitamina B12 en su dieta.

¡Genial! Entonces, ¿qué regula todo este proceso y qué tiene que ver EPO con él?

Como se mencionó anteriormente, la policitemia puede estar asociada con los niveles séricos de EPO y la EPO puede estimular la producción de glóbulos rojos. Esta es su función principal: ayuda a regular el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos y es estimulado por la hipoxia (falta de oxígeno). Esto puede suceder de varias formas, como fumar (desplazar el oxígeno del humo con monóxido de carbono) y vivir en altitudes elevadas, donde hay menos oxígeno.

El receptor de eritropoyetina (EPO-R) existe en el exterior, con el que la EPO puede unirse, formar un «homodímero» y activar la vía de señalización; Ruta JAK2 / STAT5. Esto conduce a la producción de células progenitoras eritroides de megacariocitos (MEP) y su supervivencia. ¿Recuerdas las células madre? Los MEP son células madre autorrenovables que inducen glóbulos rojos: ¡cuantos más MEP, más glóbulos rojos se producen en la médula ósea ! ¿Recuerdas que también mencionamos PV antes? Bueno, esto a menudo también es causado por una mutación en el gen JAK2 ; esto hace que la vía se active crónicamente, creando demasiados MEP, es decir, demasiados glóbulos rojos, como se muestra en la imagen a continuación (haga clic para ver en tamaño completo):

Riesgo de aumento de HCT o niveles de hemoglobina

Con un aumento de los glóbulos rojos y el posterior TCH, eventualmente veremos un aumento en la presión arterial. Esto se debe a un aumento de la viscosidad de la sangre y un cambio en la vasodilatación hipóxica . La hipoxia hace que los vasos sanguíneos se relajen y se expandan en diámetro, lo que reduce la presión arterial debido al aumento del área, donde la presión se define como la fuerza dividida por el área:

Además, la hemoglobina alta, o HCT, es un factor de riesgo conocido de eventos cardiovasculares ateroscleróticos importantes (es decir, accidentes cerebrovasculares isquémicos, infección aguda del miocardio o ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca congestiva). Esto se asociará con un aumento de la presión arterial, estrés cardíaco y fricción con la pared de los vasos sanguíneos, lo que resultará en daño y acumulación de placa aterosclerótica como resultado en los hombres.

Por lo tanto, podría pensar que mantener bajos nuestros niveles de hemoglobina sería mejor, y algunos estudios sugieren esto, por ejemplo, en un estudio de niveles de hemoglobina bajos o normales en la población china. Por el contrario, algunos estudios muestran que los niveles bajos de hemoglobina están asociados con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica en una muestra coreana de medio millón de adultos sanos. Demasiado bajo y corremos el riesgo de que la hemoglobina sea inadecuada para la oxigenación tisular y podemos causar deficiencia de hierro. Demasiado alto y aumentaremos la viscosidad de la sangre y la carga de trabajo cardíaca, lo que puede provocar enfermedades cardíacas. Pero nuevamente, tenemos que considerar esto de forma individual; aquellos con raíces ancestrales en áreas montañosas tienen más probabilidades de tener naturalmente niveles más altos de HCT / hemoglobina. Debemos esforzarnos por permanecer dentro de nuestro rango de referencia para HCT / hemoglobina y verificar nuestro RDW, asegurándonos de que no caiga por debajo del 10,2%, lo que indica una posible anemia microcítica. También debemos prestar atención a nuestra MCH, si es baja corremos riesgo de anemia microcítica; en esta situación, debe hacerse un análisis de sangre para detectar vitamina B12, hierro y ácido fólico.

Irónicamente, los atletas verán una disminución inmediata en los niveles de hematocrito después del ejercicio debido al aumento del volumen plasmático, lo que provocará una «anemia deportiva» que no afecta el rendimiento. Sin embargo, la anemia verdadera es común en los atletas debido a la deficiencia de hierro, especialmente en las atletas. Aunque a largo plazo también tendrán una mayor masa de HCT y glóbulos rojos en comparación con las personas sedentarias, ya que requieren más oxígeno; un subproducto del aprendizaje. Sin embargo, el exceso de HCT / hemoglobina causará problemas incluso en los atletas; es malo para su salud a largo plazo.

¿Cómo se involucra la TRT y cómo podemos manejar la policitemia relacionada con la TRT?

La eritrocitosis es el evento adverso más común en las pruebas de testosterona, a menudo como resultado del protocolo TRT. Entonces, ¿cómo estimula la testosterona la eritropoyesis?

Se cree que esto sucede en parte al estimular la producción de EPO. La testosterona también puede actuar directamente sobre la médula ósea y aumentar la cantidad de células que responden a la EPO. También se sugiere que la supresión simultánea de hepcidina a través de la testosterona y un aumento de los niveles de EPO pueden conducir a un aumento de HCT ; La testosterona reduce los niveles de hepcidina, un regulador de la biodisponibilidad del hierro. Sin embargo, la cuestión de si la testosterona hace esto al estimular la producción de EPO se debate en la investigación y no ha habido un consenso claro. Incluso se especula que la testosterona puede mediar un aumento de glóbulos rojos a través de la síntesis de un factor de crecimiento similar al factor 1 (IGF-1), la insulina.

Como recordatorio, mencioné que la hipoxia es la causa de la policitemia. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también puede ser responsable de esto y explica el aumento del hematocrito que hemos visto en los hombres con EPOC. La TRT puede mejorar la EPOC mejorando la composición corporal durante un período de varios meses. A menudo hay una disminución de la EPOC con el tiempo, siempre que se reduzca el peso adecuado y el paciente esté haciendo ejercicio. Las causas más comunes de EPOC son el tabaquismo, la alta contaminación del aire, la exposición al polvo y los humos, el sobrepeso y la obesidad, y la genética, donde la deficiencia de alfa-1-antitripsina es una causa genética conocida de EPOC, que ocurre en ~ 1-2% de todos los casos. EPOC en casos. También contribuyen otros genes. La pérdida de peso y los cigarrillos son lo mejor que puede hacer para prevenir la EPOC y la consiguiente policitemia causada por la EPOC.

Desafortunadamente, la apnea obstructiva del sueño (AOS) puede ocurrir con TRT y se caracteriza por hipoxia intermitente y falta de sueño . Esto puede elevar el HCT o incluso causar policitemia secundaria, pero generalmente es un efecto secundario en algunos pacientes y se cree que es central y periférico ( imagen 1 – haga clic para ver la vista completa ) .

Una dosis suprafisiológica de testosterona exacerbará aún más esto, por lo que la solución es encontrar la dosis correcta y reducir otros factores de riesgo que se sabe que contribuyen a la AOS, como el peso, o mediante el tratamiento con un dispositivo CPAP. La AOS a menudo degrada los niveles naturales de testosterona debido a la alteración del sueño y la hipoxia, lo que puede provocar un aumento de peso y el posterior deterioro de la AOS.

Volveremos al tema de la microdosificación como se discutió en el blog anterior. Pero primero permítanme explicarles el ritmo circadiano natural de la testosterona que normalmente vemos en hombres sanos que no reciben TRT. Naturalmente, su nivel de testosterona estará en su nivel más alto al despertar y posteriormente disminuirá a medida que pasa el día durante el período de 24 horas.

Esto también coincide con el hecho de que atravesamos estados catabólicos y anabólicos durante el día y la noche; naturalmente, no siempre permanecemos esto o aquello. El cortisol, la hormona del crecimiento y las hormonas tiroideas también siguen un patrón diario. A medida que envejecemos, las fluctuaciones diurnas disminuyen. Por lo general, esto da como resultado un aumento en los niveles de SHBG y una disminución en los niveles de testosterona, generalmente debido al agotamiento de las células y, quizás desde un punto de vista evolutivo, generalmente ocurre con el parto.

Uno de los problemas de administrar una dosis en bolo, es decir, tomar cipionato de testosterona una o dos veces por semana, es que en la mayoría de los casos aumentamos drásticamente los niveles de testosterona con aumentos mucho más altos en comparación con la microdosificación debido a usando una dosis más alta.

Si hay un aumento repentino de la testosterona libre, se espera que los riñones respondan con un aumento dramático de la EPO y veremos un aumento en el número de células que responden a la EPO en la médula ósea. Además, la hepcidina disminuirá. Por el contrario, un procedimiento de inyección de testosterona más estable evitará el crecimiento agudo y excesivo y conducirá a un hematocrito más estable y controlado. Por tanto, es preferible utilizar microdosis. Desafortunadamente, no existe ninguna investigación para esto, y solo podemos confiar en nuestra propia experiencia y datos por ahora. Pero la investigación que demuestre esto bien puede publicarse en el futuro.

Entonces, además de la microdosis, ¿qué más puedes hacer? Bueno, si tiene policitemia, puede obtener una venesección terapéutica (extracción de sangre) para tratarla. Si simplemente está tratando de controlar el HCT y no tiene factores conocidos que le impidan donar sangre, entonces done sangre; participar en un TRT recetado por un médico no le impedirá donar sangre. Pero primero lea si es elegible para donar sangre que podría inutilizarlo. Le preocuparía su salud y la salud de otra persona que necesite esta sangre para un servicio excelente.

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